Sesión de Caso Clínico - WordPress.com

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Electrolitos Sesin Magistral Dra. Adria Tinoco R1MI Asesor: Dr. Ignacio Rangel Programa Multicntrico de Residencias Mdicas Enero de 2015 Abreviaturas ICF: Lquidos Intracelulares OsmU: Osmolaridad Urinaria ECF: Lquidos Extracelulares Osm.: Osmolaridad NaU: Sodio Urinario

Na+: Sodio K+: Potasio S: srico Inf: Infundido ACT: Agua corporal total Na-K-ATPasa: SodioPotasio- ATPasa UCI: Unidad de Cuidados Intensivos PTH: Paratohormona FA: Fosfatasa Alcalina Vit: Vitamina Mg: Miligramos RK/CrU: Radio Potasio Creatinina Urinario Ca: Calcio PO4: Fosforo

ATR: Acidosis Tubular Renal Sx.: Sndrome ndice 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Introduccin Trastornos del Sodio Hiponatremia Hipernatremia Trastornos del Potasio Hipokalemia

Hiperkalemia Trastornos del Calcio Trastornos del Fsforo Objetivos Recordar la Fisiologa de los Electrolitos Recordar el Abordaje de los Trastornos Electrolticos Conocer el manejo agudo de los trastornos Electrolticos Nuevas tendencias en manejo Sodio Introduccin Alteracin electroltica ms frecuentemente 10% de los pacientes admitidos a urgencias sufre Hiponatremia y 2% Hipernatremia La mayora de los sntomas secundarios a disnatremias son neurolgicos, y en algunos casos devastadores

Sterns R. Disorders of Plasma Sodium Causes, Consequences, and Correction. N Engl J M 2015; 372: 55-65 Harring T. Disorders of Sodium and Water Balance. Emerg Med Clin N Am 32 (2014);379-401 Fisiologa El sodio representa el soluto ms importante en el espacio extracelular Concentracin normal: 140 mEq/L Peso Corporal Total Agua Corporal Total 60% ICF 40% Otros Tejidos 40% ECF 20% Intersticial 15%

Intra vascular 5% Adaptado de: Harring T. Disorders of Sodium and Water Balance. Emerg Med Clin N Am 32 (2014);379-401 Fisiologa Osmolaridad normal: 275-295 mOsm/L H2O Hipotlamo Reguladores: A 1.- Vasopresina D 2.- SedH Sedf Hipfisis Nefrona

f Osmolaridad Plasmtica mOsm/kgf Rin Harring T. Disorders of Sodium and Water Balance. Emerg Med Clin N Am 32 (2014);379-401 Robertson GL, Aycinena P, Zerbe RL. Am J Med 1982; 72:339. Hiponatremia Concentracin de sodio srico por debajo de 135 mEq/L Prevalencia estimada entre 3-6 millones de personas en EUA Alteracin primaria del balance corporal de agua Harring T. Disorders of Sodium and Water Balance. Emerg Med Clin N Am 32 (2014);379-401 Waikar SS, Mount DB, Curhan GC. Mortality after hospitalization with mild, moderate, and severe hyponatremia. Am J Emerg Med 2009;122:85765 Hiponatremia

Riesgo de mortalidad 33% mayor que en pacientes con niveles de sodio normales Contribucin directa a mortalidad? La naturaleza de la enfermedad subyacente ms que la hiponatremia explica la mortalidad asociada Harring T. Disorders of Sodium and Water Balance. Emerg Med Clin N Am 32 (2014);379-401 Waikar SS, Mount DB, Curhan GC. Mortality after hospitalization with mild, moderate, and severe hyponatremia. Am J Emerg Med 2009;122:85765 Cuadro Clnico Estado Los sntomas con el nivel y la Cerebro se relacionan Ganancia Hipotnico Normal de Agua rapidez en la instauracin de la hiponatremia Rpida Adaptacin

Edema Cerebral: Cefalea, nausea, Prdida vmito, de Sodio, debilidad, anorexia, letargiaAgua y confusin Potasio y Mielinolisis Osmtica Correccin Rpida e Inapropiada Prdida de Osmoles Orgnicos Cloro Adaptacin

Lenta Adaptado de: Spasovski G et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Clinical Practice Guideline. European Journal of Endocrinology (2014); 170, G1-G47. Cuadro Clnico Severidad Moderadamente Severa Severa Sntoma Nausea sin vmito Confusin Cefalea Vmito Distress Respiratorio Convulsiones Alteracin estado mental Sterns R. Disorders of Plasma Sodium Causes, Consequences, and Correction. N Engl J M 2015; 372: 55-65

Spasovski G et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Clinical Practice Guideline. European Journal of Endocrinology (2014); 170, G1-G47. Hiponatremia Hiponatremia Tratamiento Urgente Osm. Plasmtica: 2(Na) + (Glu/18) <275 mOsm/kg Evaluacin del Volumen Corporal Medicin de Osmolaridad Urinaria Edema Cerebral?

Osmolaridad Srica 275-295 mOsm/kg Hiperproteinemia Hiperlipidemia >295 mOsm/kg Hiperglicemia Manitol Glicina Singer GG. Fluid and electrolyte management. In: Carey CF, Lee HH, Woeltje KF, editors. The Washington manual of medical therapeutics. 29th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998, p. 44 Hiponatremia Hipoosmolar Osm Urinaria >100 mOsm/kg Osm. Urinaria <100

mOsm/kg Polidipsia Primaria Ingesta baja de Solutos Hipovolmica Vmitos Diarrea Quemaduras Diurticos Euvolmica SIAD Hipotiroidismo

Dficit de Glucocorticoides Hipervolmica Insuficiencia Cardiaca Cirrosis Nefrosis Singer GG. Fluid and electrolyte management. In: Carey CF, Lee HH, Woeltje KF, editors. The Washington manual of medical therapeutics. 29th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998, p. 44 Tratamiento Hipernatremia Aguda Correccin Rpida de Hiponatremia Crnica Hiponatremia Aguda Correccin Rpida de

Hipernatremia Crnica Aumento Rpido del Sodio Srico Disminucin Rpida del Sodio Srico Demielinizacin Osmtica Edema Cerebral Adaptado de: Sterns R. Disorders of Plasma Sodium Causes, Consequences, and Correction. N Engl J M 2015; 372: 55-65 Tratamiento Tratamiento de Urgencia en pacientes Inestables Edema Cerebral Solucin Salina Hipertnica al 3% a 2 ml/kg en 10-60 minutos Puede repetirse una o dos veces ms si continan los sntomas severos

La correccin concomitante de Hipokalemia contribuir al aumento del sodio srico Monitoreo estrecho del sodio srico cada 1-2 horas Sterns R. Disorders of Plasma Sodium Causes, Consequences, and Correction. N Engl J M 2015; 372: 55-65 Spasovski G et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Clinical Practice Guideline. European Journal of Endocrinology (2014); 170, G1-G47. Tratamiento Hiponatremia Moderada/Severa Tratamiento orientado en la etiologa Restringir la correccin a <10 mmol/l en las primeras 24 horas y <18 mmol/l en las primeras 48 horas. Adrogu Madis: [NaNa+]s={[NaNa++K+]inf-[NaNa+]S}/[NaACT+1] Hyponatremia. Adrogu HJ, Madias NE: N Engl J Med 342: 15811589, 2000 Spasovski G et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Clinical Practice Guideline. European Journal of Endocrinology (2014); 170, G1-G47. Tratamiento Hiponatremia Hipervolmica

Restriccin de Lquidos Diurticos Mejorar el Volumen Arterial Efectivo Vaptanes? Hiponatremia Hipovolmica Reposicin de Volumen Peri A. The use of vaptans in clinical endocrinology. J Clin Endocrinol Metab 2013;98:132132. Spasovski G et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Clinical Practice Guideline. European Journal of Endocrinology (2014); 170, G1-G47. Tratamiento Hiponatremia Euvolmica

Restriccin de Lquidos Manejo de la causa subyacente Vaptanes Urea Demeclociclina Peri A. The use of vaptans in clinical endocrinology. J Clin Endocrinol Metab 2013;98:132132. Spasovski G et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Clinical Practice Guideline. European Journal of Endocrinology (2014); 170, G1-G47. Sodio Srico Vaptanes Descanso Urea

Meses Soupart A et al. Efficacy and Tolerance of Urea Compared with Vaptans for Long-Term Treatment of Patients with SIADH. Clin J Am Soc Nephrol 2012, 7: 742-747 Hipernatremia Concentracin de Sodio Srico >145 mEq/L Deshidratacin Intracelular secundaria a disminucin del agua corporal total Disminucin del consumo de agua libre Poblacin en riesgo: ancianos, nios, pacientes en coma o en ventilacin invasiva Lindner G, Funk GC. Hypernatremia in critically ill patients. J Crit Care 2013;28: 216.e1120 Harring T. Disorders of Sodium and Water Balance. Emerg Med Clin N Am 32 (2014);379-401 Signos y Sntomas Letargo, rigidez de nuca, mioclonus, corea, convulsiones, hemorragia intracerebral Alteraciones en la contraccin ventricular Rabdomiolisis Hipernatremia

Status de Volumen NaU>20 NaU<20 Adipsia Pacientes crticos Prdidas Extra renales 20 Euvolemia Hipervolemia

Hipovolemia Soluciones Hipertnicas Ingestin de Sal Aldosteronismo Prdidas Renales 20 Adrogue HJ, Madias NE: Hypernatremia. N Engl J Med 342:1493, 2000 Harring T. Disorders of Sodium and Water Balance. Emerg Med Clin N Am 32 (2014);379-401 OsmU<300

Diabetes Inspida20 OsmU>300 Diuresis Osmtica DI Parcial Diurticos Tratamiento Sustitucin del dficit de agua libre y reduccin de las prdidas La Resucitacin de volumen es siempre una prioridad, sin importar la gravedad de la hipernatremia Tratamiento Etiolgico

Lin M, Liu SJ, Lim IT. Disorders of water imbalance. Emerg Med Clin North Am 2005;23:74970 Lindner G, Kneidinger N, Holzinger U, et al. Tonicity balance in patients with hypernatremia acquired in the intensive care unit. Am J Kidney Dis 2009;54:6749. Tratamiento en 7 pasos: Sodio Infundido Distribucin Paso 1Solucin Determine el estado de volumenen (mEq/L) EEC (%) Paso 2 Calcule el Dficit de Agua Libre Sol. Glucosada 5% de Solucin 0 Paso 3 Tipo

a utilizar33 (1/3) 0.2254NaCl en Determinar Sol. Paso la velocidad de50Infusin 38.5 Glucosada 5% Paso 5 Estimar las Prdidas Sensibles 77 62.5 Paso0.45% 6 NaClEstimar las Prdidas Insensibles Paso 7 Lactato Determine 130 la causa subyacente Ringer 100 0.9% NaCl

154 Distribucin intravascular (%) 8 12.5 15.5 100 Tasa de Correccin: 0.5 mEq/L/hr o 10-12 mEq/L en 24 horas Dficit de Agua: ACT (Sodio Srico-140/140) Hiponatremia Aguda: 1-2 mEq/L/hr

ACT: (0.5 o 0.4)(Peso Corporal) [NaNa]s: [NaNa]inf-[NaNa]s/ACT+1 Nguyen MK, Kurtz I: Analysis of current formulas used for treatment of the dysnatremias. Clin Exp Nephrol 8:12, 2004 25 25 Potasio Fisiologa K K 2% 3-5 mmol/L Na Na 98%

150 mmol/L Na K Na Theisen-Thoupal J. Hypokalemia and Hyperkalemia. Hosp Med Clin 4 (2015) 3450 Schaefer T. Disorders of Potassium. Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 723747 K Concentracin: 50 mEq/L Gradiente de voltaje importante Na Na para el Potencial en KReposo K Transmembrana Na-K-ATPasa

Fisiologa Desplazamiento Transcelular Integridad de la Membrana Na-K-ATPasa Concentracin de Potasio Status cido-Base Osmolaridad Plasmtica Alteracin en la Ingesta Alteracin en la Excrecin Schaefer T. Disorders of Potassium. Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 723747

Prdidas Gastrointestinales Prdidas Renales Excrecin Renal El Rin elimina ms del 90% del potasio corporal Capaces de disminuir la excrecin urinaria de potasio hasta 5 mEq/L La Excrecin Renal depende de: 1.- Aldosterona Plasmtica 2.- Potasio Plasmtico 3.- Concentracin de Sodio y Agua que llega al tbulo colector distal Theisen-Thoupal J. Hypokalemia and Hyperkalemia. Hosp Med Clin 4 (2015) 3450 Schaefer T. Disorders of Potassium. Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 723747 Hipokalemia Concentracin Srica de Potasio menor a 3.5 mEq/L Se encuentra en ms del 20% de los pacientes hospitalizados

Mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares y reingresos hospitalarios Medford-Davis L, Rafique Z. Derangements of Potasium. Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 329347 Theisen-Thoupal J. Hypokalemia and Hyperkalemia. Hosp Med Clin 4 (2015) 3450 Manifestaciones Clnicas Arritmias Defectos en la Conduccin Mayor riesgo de Arritmias con Digitlicos Cambios EKGs leo Metablico Diabetes Inspida Nefrognica Nefropata Hipokalmica Alcalosis Metablica Amoniognesis

Medford-Davis L, Rafique Z. Derangements of Potasium. Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 329347 Debilidad Muscular Parlisis Rabdomilisis Fasciculaciones y Tetania Manifestaciones Clnicas Medford-Davis L, Rafique Z. Derangements of Potasium. Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 329347 Electrocardiograma Aumento Aumentoendel potencialdedelareposo la amplitud

onda P de membrana y el periodo refractario Reduccin e Inversin de la onda T Depresin La presencia o ausenciaSTde estos hallazgos no Ues del Segmento y aparicin de la onda predictivo de hipokalemia o su severidad Aparente Prolongacin del Intrvalo QT Webster A, Brady W, Morris F. Recognising signs of danger: ECG changes resulting from an abnormal serum potassium concentration.

Emerg Med J 2002;19:747. Hipokalemia Hipokalemia asociada a Diurticos Si Historia de Diurticos? No Hipertensin? No

Alcalosis B2 Agonistas Insulina Vit B12 Drogas Parlisis Peridica Hipokalmica Si Si Redistribucin Celular? No Medicin de la excrecin urinaria de Potasio Unwin RJ, Luft FC, Shirley DG. Pathophysiology and management of hypokalemia: a clinical perspective. Nat Rev Nephrol. 2011;7(2):75-84 Medicin de

Renina y Aldosterona Excrecin Urinaria de Potasio Disminuida K orina de 24 hrs <20 mEq/d Radio K-Cr urinario >15 mEq/ g Pobre Ingesta

Prdidas Extrarenales Uso remoto de Diurticos ATR Tolueno Anfotericina Cetoacidosis Diabtica K orina de 24 hrs >30 mEq/d Radio K-Cr urinario >20 mEq/g Estatus cido-Base Normal Acidosis Metablica

Aumentada Lysozymuria Polidipsia Primaria Sobredosis de Acetaminofn Alcalosis Metablica Diurticos Sx. de Bartter

Sx. de Gitelman Aminoglucsidos Hipomagenesemia Unwin RJ, Luft FC, Shirley DG. Pathophysiology and management of hypokalemia: a clinical perspective. Nat Rev Nephrol. 2011;7(2):75-84 Medicin de Renina y Aldosterona Renina y Aldosterona Elevadas Aldosterona Elevada Renina Baja Renina y Aldosterona Disminudas Hipertensin Renovascular Tumor Secretor de Renina

Hipertensin Maligna Coartacin Artica Hiperaldosteronismo Primario Exceso aparente de Mineralocorticoides Tumor productor de DOC Sndrome de Cushing Deficiencia de 11-BHSD Sx. De Liddle Hiperplasia adrenal congnita Unwin RJ, Luft FC, Shirley DG. Pathophysiology and management of hypokalemia: a clinical perspective. Nat Rev Nephrol. 2011;7(2):75-84 Diagnstico Electrocardiograma Gasometra

Medicin srica de Magnesio Cuantificacin de Potasio en orina de 24 horas Kim GH, Han JS. Therapeutic Approach to Hypokalemia. Nephron 2002;92(Supp. 1):2832 . Tratamiento La decisin de corregir la hipokalemia debe estar centrada en el estado clnico del paciente Hipokalemia Leve No requiere tratamiento urgente Dieta Rica en Potasio Hipokalemia Moderada/Severa

Reposicin Urgente de Potasio Theisen-Thoupal J. Hypokalemia and Hyperkalemia. Hosp Med Clin 4 (2015) 3450 Kim GH, Han JS. Therapeutic Approach to Hypokalemia. Nephron 2002;92(Supp. 1):2832 . Situaciones Espaciales Shift Intracelular SICA Tratamiento Formulacin Dosis

Indicacin KCL Oral 20-80 mEq/da Correccin no urgente Potasio Oral Lquido 40-60 mEq/dosis Rpida elevacin para pacientes que requieren correcciones urgentes KCL Intravenoso 20-40 mEq/h

Kim GH, Han JS. Therapeutic Approach to Hypokalemia. Nephron 2002;92(Supp. 1):2832. Theisen-Thoupal J. Hypokalemia and Hyperkalemia. Hosp Med Clin 4 (2015) 3450 Pacientes con sntomas severos o incapaces de tolerar la va oral Hiperkalemia Trastorno electroltico muy frecuente Los trastornos renales representan la principal causa de hiperkalemia, seguidos de las patologas que se acompaan de lisis celular con liberacin de gran cantidad de potasio intracelular Medford-Davis L, Rafique Z. Derangements of Potasium. Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 329347 Etiologa Pseudohiperkalemia Alteracin en la Excrecin

Redistribucin Celular Disminucin en la filtracin glomerular Insuficiencia Cardiaca Uropata Obstructiva Hipoaldosteronismo Acidosis Tubular Renal tipo lV Hemolisis

Medicamentos Deficiencia de Insulina Hipertonicidad Acidosis Medford-Davis L, Rafique Z. Derangements of Potasium. Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 329347 Manifestaciones Clnicas Palpitaciones, bradicardia, arritmias, contracciones ventriculares prematuras Calambres musculares, parestesias, debilidad, disminucin en los reflejos tendinosos Nusea, vmito, diarrea Weisberg LS. Management of severe hyperkalemia. Crit Care Med 2008;36(12):324651 Medford-Davis L, Rafique Z. Derangements of Potasium. Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 329347 Electrocardiograma El EKG representa el estudio inicial de eleccin 1.- Ondas T picudas de base ancha

2.1.- Alargamiento Aurculas del PR 3.2.- QRS Ventrculos ensanchado 4.3.- Disminucin Ramas de Hisen la amplitud 4.- Nodo Sinoauricular de ondas P. Ritmo 5.- Tractos Nodal Interauriculares 5.- Onda Sinusoidal 6.- Fibrilacin Ventricular Montague B, Ouellette JR, Buller GK. Retrospective review of the frequency of ECG changes in hyperkalemia. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:32430. Slovis C, Jenkns R. ABC of clinical electrocardiography: conditions not primarily affecting the heart. BMJ 2002;324:13203. Estudio retrospectivo que valor la frecuencia de cambios

electrocardiogrficos en 90 pacientes con niveles de potasio srico superiores a 6 mEq/L Slo 18% de los participantes cumpla criterios estrictos de Hiperkalemia en el electrocardiograma 52% exhiba algn cambio electrocardiogrfico Herramienta poco sensible para el diagnstico de Hiperkalemia Montague B, Ouellette JR, Buller GK. Retrospective review of the frequency of ECG changes in hyperkalemia. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:32430. Tratamiento Estabilizacin de la Membrana Cardaca Gluconato de Calcio Cloruro de Calcio Disminucin de los niveles de potasio Aumento del Shift Intracelular: Insulina, Beta Agonistas, Bicarbonato Disminucin neta de potasio: Diurticos de Asa, Kayexalate, Dilisis Kayexalate Resina de Intercambio Inico

Inicio de accin en 2-6 horas Asociada a Constipacin por lo que se administra generalmente con ablandadores de heces Asociado a Necrosis Colnica Harel Z et al. Gastrointestinal Adverse Events With Sodium Polystyrene Sulfonate (Kayexalate) Use: A Sistematic Review. The American Journal of Medicine (2013) 126, 9-24 Punto Final Primario Tasa de Cambio en el Potasio Srico a las 48 horas Pacientes con Normocalemia en el da 3 pasan a la 2 fase Punto Final Secundario Tasa de Cambio en el Potasio Srico a los 12 das 2 Das 12 Das

7 Das Fase Inicial Fase de Mantenimiento Seguimiento 3 Dosis Diarias 1 Dosis Diaria Ensayo Clnico de fase 3. 753 pacientes asignados al azar a recibir ZS-9 tres veces al da durante 48 horas Punto Final Primario: Tasa Exponencial de cambio en el potasio srico a las 48 horas Da del Estudio

ZS9 Medicin de PackhamPotasio D. Sodium Zirconium Cyclosilicate in Hyperkalemia. N Engl J Med 2015; 372: 222-31 Reducciones de los niveles de potasio srico en todos los grupos que recibieron ZS-9 (p<0.001) Reduccin significativa en los niveles de potasio en 48 horas, con niveles de potasio normales durante los 12 das de terapia de mantenimiento Packham D. Sodium Zirconium Cyclosilicate in Hyperkalemia. N Engl J Med 2015; 372: 222-31 Calcio Calcio Ionizado

Tbulo Renal Receptor Sensor de calcio Receptor de PTH Clula Paratiroidea Hueso Receptor Sensor de calcio 1,25(OH)2D PTHrP Duodeno PTHrP

Cartlago y Clulas Blanco Mecanismo ParcrinoAutcrino Receptor de PTH Endocrine and metabolic emergencies: Hypocalcaemia. Ther Adv Endocrinol Metab (2010) 1(1) 29-33 Hipocalcemia 26% de los pacientes admitidos a un hospital 88% de los pacientes en UCI 50% de lo casos secundaria a deficiencia de Vitamina D Endocrine and metabolic emergencies: Hypocalcaemia. Ther Adv Endocrinol Metab (2010) 1(1) 29-33 Concentraciones bajas de Vitamina D Causa principal de Hipocalcemia a nivel mundial

Algunas poblaciones con riesgo aumentado Baja exposicin al Sol Dietas mal balanceadas Ingesta de Medicamentos Embarazo Enfermedades del Intestino Delgado Enfermedades Renales o Hepticas Cooper, M.S. and Gittoes, N.J.L. (2008) Diagnosis and management of hypocalcaemia. BMJ 336: 1298-1302. Hipocalcemia Hormona Paratiroidea Alta

Baja Funcin Renal Magnesio Baja Alta Deficiencia Mg Enf. Renal Hipopituitarismo 25 OH Vitamina D Normal Baja Deficiencia

Vitamina D Pseudohipoparatiroidismo Deficiencia de Calcio Adaptado de: Cooper, M.S. and Gittoes, N.J.L. (2008) Diagnosis and management of hypocalcaemia. BMJ 336: 12981302. Hipocalcemia Causa Deficiencia de Vitamina D Hipoparatiroidismo ERC Hipomagenesemia PTH FA Fosfato

25(OH) Vit D3 Elevada Normal Bajo Bajo Bajo Normal Alto Normal Elevada

Normal o Alta Alto Normal o Bajo Normal o Baja Normal Normal Normal Tohme JF, Bilezekian JP. Hypocalcemic emergencies. Endocrinol Metab Clin North Am. 22: 1993; 363-365. Endocrine and metabolic emergencies: Hypocalcaemia. Ther Adv Endocrinol Metab (2010) 1(1) 29-33 Hall, L. and Gallacher, S.J. (2006) Primary Hypoparathyroidism Resistant to Conventional Therapy. Scott Med J 51: 54. Manifestaciones Clnicas

Excitabilidad Neuromuscular Presentacin en relacin a concentracin absoluta y velocidad de disminucin Signos de Chvostek y Trousseau Tohme JF, Bilezekian JP. Hypocalcemic emergencies. Endocrinol Metab Clin North Am. 22: 1993; 363-365. Endocrine and metabolic emergencies: Hypocalcaemia. Ther Adv Endocrinol Metab (2010) 1(1) 29-33 Manifestaciones Clnicas Asociada a Trastornos Psiquitricos La Hipocalcemia crnica incluso sin sntomas neuromusculares est asociada al desarrollo de sntomas neuropsiquitricos Denko JD, Kaelbling R. The Psychiatric Aspects of Hypoparathyroidism. Acta Psychiatr Scand Suppl. 2962; 38(164):1-70 Intervencin Aguda

Pacientes Sintomticos Asintomticos con hipocalcemias severas (<8 mg/dl) Gluconato de Calcio al 10% Inicio concomitante de suplementacin oral con Calcio y Vitamina D Endocrine and metabolic emergencies: Hypocalcaemia. Ther Adv Endocrinol Metab (2010) 1(1) 29-33 Tetania, Convulsiones, Laringoespasmo, Disfuncin Cardaca Tratamiento Inmediato con Alta Sospecha, de los contrario, Medicin de Calcio Srico 10-20 ml Gluconato de Calcio en 50-100 ml SF0.9% o SG5% para 10-20 min

Adaptado de: Cooper, M.S. and Gittoes, N.J.L. (2008) Diagnosis and management of hypocalcaemia. BMJ 336: 12981302. Repetir hasta la desaparicin de los sntomas Teriparatide Anlogo de PTH Incrementa la densidad y arquitectura sea Actualmente slo aprobado su uso para Osteoporosis Estudios demuestran beneficio en Hipoparatiroidismo 2 ug/kg/da Winer, K.K., Ko, C.W., Reynolds, J.C., Dowdy, K., Keil, M., Peterson, D. et al. (2003) Long-term treatment of hypoparathyroidism: a randomized controlled study comparing

parathyroid hormone versus calcitriol and calcium. J Clin Endocrinol Metab 88: 42144220. Estudio Aleatorio Controlado Doble Ciego 428 participantes recibiendo glucocorticoides 214 recibieron 20ug de Teriparatide y 210 recibieron 10 mg de Alendronato End Points: Cambio en la densidad sea a nivel lumbar, cambios en la densidad mineral sea de la cadera y cambios en los marcadores seos Saag K et al. Teriparatide or Alendronate in Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. N Engl J Med 2007; 357:2028-39 Incremento en la Densidad Mineral sea a nivel lumbar mayor en el grupo de Teripartide (p<0.001) Incremento en la Densidad Mineral sea de la cadera en el grupo de Teripartide (p=0.004) Riesgo de fracturas similar en los dos grupos Elevacin de Calcio srico en grupo de Teripartide (p<0.001) Saag K et al. Teriparatide or Alendronate in Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. N Engl J Med 2007; 357:2028-39 Terapias Emergentes

Calcilticos NPSP558 Antagonistas del Receptor Sensor de Calcio en las Paratiroides Anlogo de PTH Actualmente en estudio e Fase 3 de Ensayo Clnico para para su su uso uso en en Osteoporosis Hipoparatiroidismo Hipoparatirodismo Suplementos de Calcio para Todos? Vascular Events in Healthy Older

Women Receiving Calcium Supplementation: Randomised Controlled Trial Eventos Vasculares Placebo N=739 71 (99) Valor de P RR (95%CI) Angina Calcio N=732 50 (88) 0.058

0.71 0.50-1.01) IAM 31 (45) 14 (19) 0.0099 2.24 (1.20-4.17) Ataque Isqumico Transitorio EVC 33 (42) 21 (27) 0.10

1.59 (0.93-2.72) 40 (52) 40 (52) 0.14 1.44 (0.9-2.31) Muerte Sbita 4 1 0.22 4.04 (0.45-36)

AIM, EVC o Muerte Sbita 69 (101) 42 (54) 0.0075 1.66 (1.15-2.4) Effect of Calcium Supplements on Risk Of Myocardial Infarction and Cardiovascular Events: Metaanalysis Hipercalcemia Carroll R, Matfin G. Endocrine and metabolic emergencies: hypercalcaemia. Ther Adv Endocrinol Metab (2010) 1 (5) 225-234 Consideraciones Diagnsticas En estados con fluctuaciones en la concentracin de albmina srica medir el calcio ionizado

La medicin de PTH se considera el primer paso Azoados, Vitamina D3, Funcin tiroidea, protenas de BenceJones, Marcadores oseos Carroll R, Matfin G. Endocrine and metabolic emergencies: hypercalcaemia. Ther Adv Endocrinol Metab (2010) 1 (5) 225-234 Hipercalcemia PTH Elevada 1.- Hiperparatiroidismo Primario 2.- Hiperparatiroidismo Terciario ERC Avanzada Deficiencia de Vit D Malabsorcin de Calcio PTH Suprimida

1.- Malignidad 2.- Inducida por Frmacos 3.- Endocrinopatas 4.- Inmovilizacin 5.- Enfermedades Granulomatosas Adaptado de: Carroll R, Matfin G. Endocrine and metabolic emergencies: hypercalcaemia. Ther Adv Endocrinol Metab (2010) 1 (5) 225-234 Manejo El manejo agudo de la Hipercalcemia depender de una gran variedad de factores Resucitacin Hdrica se considera la piedra angular Diurticos de ASA Movilizacin Precoz Bifosfonatos

Calcitonina Carroll R, Matfin G. Endocrine and metabolic emergencies: hypercalcaemia. Ther Adv Endocrinol Metab (2010) 1 (5) 225-234 Fosforo Introduccin Componente vital del ser humano Anin Intracelular principal Concentracin normal: 2.5-4.5 mg/dl Poblacin en Riesgo Hiperfosfatemia Hipofosfatemia Parenteral, Alcoholismo, EPOC, Lesin Neoplasias, Renal AgudaNutricin o Crnica, Hipoparatiroidismo,

Enfermedad Inflamatoria Intestinal Hemolisis, Sndrome de Lisis Tumoral, Uso crnico de Anticidos 30% mayor mortalidad en Hipofosfatemia Severa Adaptado de: Cooper, M.S. and Gittoes, N.J.L. (2008) Diagnosis and management of hypocalcaemia. BMJ 336: 12981302. Manifestaciones Clnicas Hipofosfatemia

Parestesias Convulsiones Insuficiencia Cardaca Arritmias Falla Respiratoria Rabdomilisis Hemlisis Convulsiones Arritmias Prolongacin del QT Debilidad Tetania Depsitos subdrmicos

Hiperfosfatemia Adaptado de: Cooper, M.S. and Gittoes, N.J.L. (2008) Diagnosis and management of hypocalcaemia. BMJ 336: 12981302. Tratamiento Hipofosfatemia Se prefiere la va oral sobre la intravenosa Por cada 1 mg de fosforo que administremos el fosfato srico incrementar aproximadamente 1 mg/dl Administrar al menos 1 mg de Fsforo al da Controles seriados de Fosfato, Calcio y Magnesio si utilizamos la va Intravenosa Adaptado de: Cooper, M.S. and Gittoes, N.J.L. (2008) Diagnosis and management of hypocalcaemia. BMJ 336: 12981302. Tratamiento Hiperfosfatemia Tratamiento etiolgico de la Hiperfosfatemia Enfermedad Renal Crnica: 1. Restriccin en la Ingesta de Fosfatos

2. Quelantes del Fsforo 3. Dilisis Adaptado de: Cooper, M.S. and Gittoes, N.J.L. (2008) Diagnosis and management of hypocalcaemia. BMJ 336: 12981302. Hiperfosfatemia en ERC Asociada a progresin de la enfermedad renal, enfermedad cardiovascular y mortalidad Desarrollo de Hiperparatiroidismo Secundario, Anormalidades seas y calcificaciones No existe evidencia directa que demuestre que el control del fsforo mejora la morbimortalidad Adaptado de: Cooper, M.S. and Gittoes, N.J.L. (2008) Diagnosis and management of hypocalcaemia. BMJ 336: 12981302. Quelante Contenido Mineral Hidrxido de Aluminio

100-200 mg por tableta Acetato de Calcio 250 mg de Calcio por gramo Carbonato de Calcio 400 mg de Calcio por gramo Carbonato de Magnesio 250 mg de Magnesio por gramo Clorhidrato de

Sevelamer Desventajas Toxicidad por Aluminio Econmicos Hipercalcemia Supresin de PTH Hipermagnesemia e Hiperkalemia Ninguno Menos riesgo de Hipercalcemia No Absorbibles Disminucin de LDL Precio Elevado

500-1000 mg de Lantano por tableta Efectivo Precio Elevado Carbonato de Sevelamer Carbonato de Lantano Ventajas Adaptado de: Cooper, M.S. and Gittoes, N.J.L. (2008) Diagnosis and management of hypocalcaemia. BMJ 336: 12981302.

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