Diarrhée et déshydratation chez l'enfant

Diarrhée et déshydratation chez l'enfant

Diarrhe aigu & Dshydratation de lenfant Dr THOMASSIN Cours IFSI Saint Egrve Vendredi 06/02/09 Objectifs Savoir reconnatre les signes cliniques les signes de gravit

Savoir alerter Savoir raliser les premiers gestes durgence Connatre les indications et les techniques de rhydratation

Dfinitions Diarrhe = acclration brutale du transit Diarrhe = nombre de selles par jour augment Nombre de selles par jour est fonction de lge et de lalimentation Diarrhe aigu = mission rcente de selles frquentes, liquides et abondantes caractrises par l augmentation de leur teneur en eau et en

lectrolytes Toute diarrhe aigu comporte un risque de perte hydro lectrolytique Le risque est la dshydratation Enfant vulnrable Eau totale 60 80% Dpendance des autres pour shydrater

Importance des pertes insensibles par la peau et le poumon (1 ml/kg/h). Pertes augmentes lors de la fivre ou de la polypne Immaturit rnale avec diminution des capacits de concentration des urines Physiopathologie Diarrhe : due un dsquilibre entre labsorption et la scrtion intestinale deau et dlectrolytes

Selon lagent responsable, les mcanismes des diarrhes aigus associent : une hyperscrtion hydro lectrolytique au niveau des cryptes (diarrhe toxinique = cholriforme) et/ou un processus invasif lorigine dune diminution des capacits dabsorption deau et dlectrolytes au niveau des villosits (diarrhe invasive) Cest pourquoi le traitement de la diarrhe aigu de lenfant repose essentiellement sur :

la correction des pertes en eau et en lectrolytes le maintien de lquilibre hydro lectrolytique par lutilisation des soluts de rhydratation orale associ une ralimentation prcoce pidmiologie Pays industrialiss : - 1,3 2,3 pisodes/enfant/an - prvalence augmente chez enfant en collectivit - surtout lhiver - pidmies virales

- cot +++ pour la socit (hospitalisations, absentisme). Problme de sant publique. Pays en voie de dveloppement : - 3 9 pisodes/enfant/an - en gnral + svre - bactriennes - cot humain (en 1992, 3,3 millions de DC) : 1re cause de mortalit. Agents pathognes impliqus

tiologies VIRALES : 80% des cas contamination oro-fcale collectivit pidmie hivernale diarrhe aqueuse ROTAVIRUS (80%), ADENOVIRUS ++ autres: entrovirus, chovirus Pas de recherche systmatique de ces virus sauf pour des besoins pidmiologiques au CHU BACTERIENNES : diarrhes invasives, glairosanglantes

Salmonelles (typhi, paratyphi ou non typhi) Shigelle Campylobacter jejuni Escherichia Coli Autres: vibrio cholerae, clostridium difficile Pas de recherche systmatique de ces bactries sauf si signes cliniques et/ou signes inquitants PARASITAIRES : surtout dans les pays tropicaux En France, surtout Giarda intestinalis Autres: lambliase, entamoeba histolytica

En faveur dune diarrhe aigu virale : Notion dpidmie Survenue hivernale ge < 18 mois Selles aqueuses, le plus souvent sans glaire ni sang Cas Clinique Nourrisson de 4 mois amen par ses parents aux urgences pdiatriques pour diarrhe aigu A laccueil des urgences, quels sont :

Vos premires questions? Interrogatoire : - date de dbut des symptmes (brutal ou progressif) - caractristiques des selles (frquence, abondance, consistance, aspect) - signes associs (vomissements, anorexie, douleurs abdominales, t) - notion dun retour dun pays doutre mer

- notion de diarrhe dans lentourage (contage) - courbe de croissance et DERNIER POIDS +++ - modification du rgime alimentaire, rgime antrieur - antcdents personnels (prmaturit, allergie aux protines de lait de vache, dficit immunitaire) et familiaux - traitement dj entrepris : solut de rhydratation oral? Antibiotique? Cas Clinique

Nourrisson de 4 mois amen par ses parents aux urgences pdiatriques pour diarrhe aigue. A laccueil des urgences, quels sont: Vos premiers gestes? Examen clinique :

POIDS +++ : enfant nu TA, pouls t tonus de lenfant tat dhydratation valuation de la perte de poids ++++++ - < 5 % : DH sans gravit actuelle - 5-10 % : apparition des signes cliniques de DH - > 10 % : DH grave SIGNES DE DESHYDRATATION

EXTRACELLULAIRES : perte sel > eau - perte de poids : poids actuel rapport au dernier poids not (% de perte de poids = % de dshydratation).Rle dans lattitude thrapeutique - pli cutan - yeux cerns, creuss - dpression de la fontanelle antrieure - troubles hmodynamiques : tachycardie, pouls filant, hypotension, allongement du TRC, marbrures, extrmits froides voire arrt cardiaque

SIGNES DE DESHYDRATATION INTRACELLULAIRES : perte eau +++ - soif +++ - muqueuses sches - hypotonie des globes oculaires - fivre - troubles de la conscience convulsions au maximum coma Ces signes sont souvent associs

Signes de gravit hospitalisation - ge (< 3 mois) - perte de poids > 10% - existence dantcdents personnels type dficit immunitaire, entropathies digestives chroniques, maladies chroniques graves - troubles de la conscience - signes de choc - retard de la mise en route du ttt

- mauvaise compliance parentale Dshydratation < 5% : pas ou peu de signes cliniques 5% < dshydratation < 10% : signes de dshydratation sans collapsus ni persistance du pli cutan

10% < < 15% : pli cutan constant, collapsus frquent Dshydratation > 15% : choc hypovolmique 17 18

12 mois 20 + 15 jours Cas Clinique Nourrisson de 4 mois consulte aux urgences pdiatriques pour diarrhe aigue. Cas 1 : aprs lexamen du mdecin, il pose le

diagnostic de diarrhe aigue probablement virale avec 3% de dshydratation Examens complmentaires? Aucun Indication des examens complmentaires

- Ionogramme sanguin Si signes de gravit value ltat dhydratation Recherche des troubles ioniques associs Approche lquilibre acido-basique value la fonction rnale - Coprocultures Diarrhe glairo-sanglante fbrile Signes de gravit Terrain dbilit Diarrhe tranante Retour dun pays risque

pidmie en collectivit - Virologie des selles Aucun intrt pratique (pidmiologique) Cas Clinique Nourrisson de 4 mois consulte aux urgences pdiatriques pour diarrhe aigue. Quelle est votre prise en charge?

La rhydratation orale est la seule thrapeutique indispensable SRO Leur composition obit une rglementation qui impose des concentrations minimales et/ou maximales pour leurs principaux composants

Leur osmolarit ne doit pas excder 300mosm/l (si >, facteur de prennisation de la diarrhe) ADIARIL, GES 45, HYDRIGUOZ, VIATOL Contiennent tous des lectrolytes (Na,K,Cl) pour compenser les pertes fcales des bicarbonates et/ou citrates pour prvenir et

traiter lacidose induite par la perte de bicarbonates dans les selles des glucides pour fournir un apport nergtique minimum et accrotre lacceptabilit du produit Aucun autre produit ne doit tre prconis (boisson inapproprie dans 25% des cas) Boissons base de cola : osmolarit avoisine 600 mosm/l et contenu en Na et K insuffisant et totalement inadapt la correction des pertes digestives

Solutions maison : eau de riz, soupe de carottes sale, eau sucre: entranent des risques ioniques. Maintenant remboursement des SRO depuis 2003! Eau pure Prescription des SRO 1 sachet dans 200ml deau faiblement minralise (rfrigre)

Petites quantits (10 ml/kg), intervalles rapprochs (toutes les 10 15 mn), volont : adaptation des ingestas aux besoins Rq : lingestion de SRO chez un NRS qui nest plus dshydrat est inutile et risque de prenniser la diarrhe

Exclusive pendant 4 6h Dure > : aucun bnfice, risque dentretenir la diarrhe et dentraner une dnutrition Aprs reprise de lalimentation, SRO propos entre les repas tant que la diarrhe persiste Ralimentation (1)

PRECOCE, aprs 4 6h de rhydratation orale Allaitement maternel : poursuivre toujours NRS< 3mois et prparation pour nourrisson : hydrolysats de protines de lait de vache (Alfar, Galliagen progress, Nutramigen, Peptijunior,

Pregestimil) Poursuivi pendant 2 3 semaines, puis reprise du lait antrieur sans transition Ralimentation (2) NRS> 3 mois au lait infantile : lait pauvre en lactose souvent inutile, ITL au lactose ne survient que dans 5 10% cas (diarrhes svres chez les petits NRS)

Lait pauvre en lactose (Al 110, Diargal, Diarigoz, HN 25,OLac, Novalac Diarinova) limit aux cas suivants: NRS gs de 3 6 mois, diarrhe svre, persistance de la diarrhe au del de 5j, terrain de dbilit Pendant 8jours, puis reprise du lait antrieur sans transition Biberons de SRO entre les repas tant que la diarrhe

persiste Riz, carottes, bananes, pommes, coings : caractre adsorbant permettant daugmenter la consistance des selles. Ne diminuent en rien les pertes hydro lectrolytiques et ne doivent pas rassurer les familles tort Il est surtout important dviter la consommation en

excs de certains aliments (crudits, fruits crus, jus de fruit, lgumes secs), la plupart des lgumes cuits, les produits laitiers (tous sauf les yaourts, les petits suisses, les fromages blancs et les fromages pte cuite), les charcuteries et les fritures : risque daccrotre le volume fcal Erreurs viter Dilution du lait : rduit lapport nergtique en diminuant la concentration du lait

Lutilisation daliments constipants doit tre proscrite chez les NRS dont lalimentation na pas t encore diversifie Les carottes ne doivent pas tre prescrites plus de 48h : les fibres de carotte, par leur caractre irritant pour le clon, peuvent entretenir la diarrhe si elles sont consommes de faon prolonge

Et les mdicaments? Leur place doit rester limite Les mdicaments ayant fait preuve de leur efficacit sont peu nombreux : - Raccadotril (TIORFAN) : inhibe lhyperscrtion induite par lagent infectieux. Il diminue significativement le dbit des selles et la dure de la diarrhe et les quantits consommes de SRO

- Les probiotiques et apparents (LACTEOL FORT, ULTRALEVURE) : efficacit sur la dure de la diarrhe quils diminuent de manire significative - Les agents intraluminaux (ACTAPULGITE, SMECTA) modifient laspect des selles mais nont pas daction significative sur le processus scrtoire et donc le dbit des selles. Effet purement symptomatique, dou risque de rassurer la famille tort - Les antibiotiques

- Autres mdicaments inutiles, voire dangereux Antiseptiques intestinaux (ERCEFURYL, PANFUREX) Antimtiques : largement prescrits, mais aucune efficacit dmontre sur les vomissements accompagnant les diarrhes aigus Lopramide (IMODIUM) : inhibiteur de la motricit intestinale. Effets indsirables sur le SNC. Cas Clinique

Nourrisson de 4 mois consulte aux urgences pdiatriques pour diarrhe aigue. Cas 2 : aprs vos premires questions et vos premiers gestes, vous trouvez lenfant cern et ayant perdu 13% de son poids par rapport au poids datant de 6j. Quelle est votre attitude demble? Forme svre avec dshydratation

suprieure 10 % ou vomissements +++: Arrt de l'alimentation orale Pose de voie veineuse En cas de collapsus : Remplissage Perfusion hydro lectrolytique adapter aux pertes liquides, la perte de poids et au iono sanguin Surveillance Complications

Complications hmodynamiques : Choc hypovolmique avec risque vital Complications rnales : Anurie par thrombose des veines rnales , syndrome hmolytique et urmique (= SHU : insuffisance rnale, thrombopnie, anmie) Hmaturie par ncrose papillaire, corticale ou tubulaire aigue

Complications neurologiques : Risque de troubles de conscience ou convulsion Hmatome sous dural, thrombose veineuse crbrale Rhydratation ne doit pas tre trop rapide : risque ddme crbral Correction lente de la natrmie : risque de mylinolyse centropontine Prvention

allaitement maternel +++ information sur les risques ducation des familles : surveillance (poids), critres de gravit hygine +++ alimentaire, mains et locaux isolement vaccination

En conclusion Lobjectif principal du ttt de la diarrhe aigu est den rduire la gravit et notamment les complications telles la dshydratation et la dnutrition. Le contrle du symptme diarrhique nest quun objectif secondaire Traitement des diarrhes aigus infectieuses repose essentiellement sur lutilisation des SRO et la ralimentation prcoce

Place de mdicaments limite (en complment SRO) Importance des explications la famille Autres causes de diarrhe aigu Acclration du transit au cours dinfections diverses

(ORL, bronchiques, urinaires) Erreurs de rgime : erreur dans la reconstitution des biberons, introduction trop prcoce daliments Prise dantibiotiques Autres causes de dshydratation DIGESTIVE

GEA, vomissements, aspirations digestives non compenses, fistules, stomies, 3me secteur RENALE Uropathies malformatives, Sd leve dobstacle, tubulopathies, diabte insipide, insuffisance rnale ENDOCRINIENNE Diabte sucr, hypercalcmie, Sd de perte de sel, insuffisance surrnale

CUTANEE Brlures, coups de chaleur, dermatoses tendues suintantes, hyperthermie RESPIRATOIRE hyperventilation Vomissements de lenfant Lo, g de 2 mois, est amen directement aux urgences pdiatriques par ses parents pour des

vomissements survenant depuis la veille Quelles questions allez vous poser aux parents? Que faut il rechercher lexamen clinique? Quelles sont les hypothses diagnostiques? Dfinition Rejet, avec effort, de tout ou dune partie du contenu gastrique par la bouche

Soppose : Rgurgitations : rejets post-prandiaux sans effort Mrycisme : remonte volontaire du contenu gastrique dans la bouche suivie dune nouvelle dglutition (rumination)

Symptme banal et frquent Ne signifie pas bnin 2 grands cadres : aigus chroniques Causes multiples et pas seulement dorigine digestive Rechercher une cause chirurgicale Physiologie

Phnomne moteur actif Contraction du diaphragme et des muscles stris thoraciques et abdominaux Associe : Fermeture du pylore Contraction de lantre Inspiration et fermeture de la glotte Ouverture du cardia vacuation du contenu gastrique Interrogatoire

Date dapparition des vomissements : en priode nonatale, notion dintervalle libre, au moment du sevrage, aprs lintroduction des farines Caractre des vomissements : Aigus ou chroniques Frquence Abondance Aspect : alimentaire, bilieux, sanglant, fcalode

Horaire : pendant le biberon, postprandial, nocturne, matinal Facteurs dclenchants : traumatisme, intoxication, changement de position, modification de rgime, contrarit, stress, prise mdicamenteuse Symptomatologie associe : digestive (anorexie ou apptit conserv, douleurs abdominales, diarrhe, constipation)

extra digestive (contexte infectieux ORL, pulmonaire) Enqute dittique : rgime ( type dalimentation, quantits proposes, nombre prises alimentaires/j), mode de prparation des repas, ge dintroduction des aliments Antcdents : personnels et familiaux

Examen clinique complet Signes gnraux : fivre, altration de ltat gnral, tat dhydratation, tat nutritionnel Courbe de croissance +++ Palpation abdominale : ventre chirurgical, cicatrices, orifices herniaires, masse

+/- Toucher rectal : sang, fcalome, boudin dinvagination Signes respiratoires : foyer auscultatoire, toux, coulement nasal purulent Foyers infectieux ORL, cutan, urinaire

Examen neuro : syndrome mning, mesure du PC, trouble de la conscience, hypotonie Examen des organes gnitaux externes Examens complmentaires

Diagnostic tiologique avant tout clinique => orients et non systmatiques Biologiques : NFS, plaquettes, CRP, ionogramme, glycmie, +/- GDS, recherche de toxiques, RAST Bactriologiques : hmocultures, coprocultures, bandelette urinaire +/- ECBU, PL Radiologiques : ASP, RP, chographie abdominale, TOGD, pHmtrie, fibroscopie oesogastrique, scanner, IRM

Orientation tiologique devant des vomissements aigus, rcents Avec syndrome infectieux Toute infection aigu peut provoquer des vomissements Gastro-entrites aigus infectieuses (virale, bactrienne, toxi-infection), infections ORL, bronchopulmonaires, urinaires, mningites, hpatites

Sans syndrome infectieux Chez le nouveau-n Tout vomissement chez le NN est une urgence chirurgicale jusqu la preuve du contraire Entrocolite ulcro-ncrosante Obstacles mcaniques : atrsie de lsophage, duodnale, grlique ou colique volvulus imperforation anale, ilus mconial, maladie de Hirschsprung

Chez le NRS et lenfant Causes chirurgicales :

hernie trangle (inguinale, ovarienne) occlusion sur bride volvulus invagination intestinale aigu appendicite aigu torsion testiculaire ou dannexes obstacle mcanique (stnose pylore, stnose duodnale) Autre pathologie digestive : ulcre gastro-duodnal, gastrite, pancratite Affections neurologiques : hmatome sous dural, hmatome extra-dural, tumeur

crbrale Causes toxiques : mdicaments (vitamine A, D, salicyls, digitaliques, corticodes, chimiothrapie) toxiques (produits mnagers, alcool, CO..) Orientation tiologique devant des vomissements chroniques, anciens Stnose hypertrophique du pylore

Hypertrophie des fibres musculaires circulaires du pylore Origine inconnue pidmiologie : 2 NN/1000 naissance Garons 1er n de la fratrie Prmatur

Clinique : intervalle libre de 3 6 semaines Vomissements toujours alimentaires, jamais bilieux, postprandiaux immdiats, faciles en jet, abondants, de lait caill NRS affam, apptit conserv Stagnation pondrale Tendance la constipation Olive pylorique, ondulations pristaltiques, voussure pigastrique

Diagnostic: chographie du pylore Traitement chirurgical : pylorotomie longitudinale extra-muqueuse Reflux gastro-oesophagien

1re cause de vomissement chez le NRS Immaturit du dispositif anti-reflux : Diminution de la pression du sphincter infrieur de lsophage Relaxation inapproprie de ce SIO Clairance oesophagienne ralentie car dcubitus frquent

Circonstances de dcouverte : Rgurgitations / Vomissements (post-prandiaux prcoces) Pleurs / Tortillements per-prandiaux Dysphagie/ Pyrosis (grand enfant) Malaise Stagnation pondrale : rare Complications Complications : Oesophagite peptique du NRS : pleurs

inexpliqus, irritabilit, troubles du sommeil, perte de poids, vomissements sanglants, exceptionnellement hmorragie digestive haute, anmie ferriprive stnose Pulmonaires : toux nocturne, bronchites ou pneumopathies rptition, asthme ORL : laryngites, otites rptition Mort subite du NRS Oesophagite et Stnose peptiques

volution : gurison le + souvent spontane la marche au cours de la 1re anne de vie Au del, suspecter une anomalie anatomique type hernie hiatale ou malposition cardio-tubrositaire qui ncessiterait un ttt chirurgical Confirmation du diagnostic Diagnostic uniquement clinique le plus souvent pas dexamens complmentaires

Si doute : pHmtrie des 24 h : mthode de rfrence (calcul du temps pass un pH < 4) Normale Pathologi que Traitement mdical

Rassurer +++ Correction des erreurs de reconstitution des repas et des erreurs quantitatives paississement des repas / Lait AR Proclive dorsal +/Protecteurs de la muqueuse oesophagienne (Gaviscon, gel de polysylane)

Pas de place pour les prokintiques (Motilium) Antiscrtoires acides anti-H2 (Raniplex, Azantac) ou IPP (Mopral, Inexium) Si chec du traitement mdical : chirurgie Fundoplicature de Nissen

Allergie aux protines de lait de vache Toutes les PLV sont potentiellement allergisantes : bta lactoglobuline, casine, alpha lactalbumine Clinique : dbute au moment du sevrage : vomissements, diarrhes, coliques, urticaire ou ruption, rectorragies, cassure courbe de poids, anorexie

Diagnostic clinique : disparition des symptmes aprs viction des PLV Ttt dittique excluant les PLV. A poursuivre 12 15 mois. preuve de rintroduction en milieu hospitalier Autres causes Erreurs dittiques : forcing alimentaire, suralimentation erreur dans la prparation des biberons (dilution,

farine) Rares Cardiopathie, nphropathie Maladies mtaboliques : hyperplasie congnitale des surrnales, galactosmie, fructosmie, anomalie du cycle de lure ou du mtabolisme des acides amins Psychognes : diagnostic dlimination Pronostic et volution Variable selon

la cause Les consquences : dshydratation, dnutrition Traitement Avant tout et si possible : traitement tiologique Pas de traitement mdical systmatique

Traitement symptomatique : requilibration hydro lectrolytique +/- anti-mtique En conclusion Symptme frquent en pdiatrie Diffrentier les vomissements aigus et chroniques dtiologie trs diffrentes

Rvlateur de pathologies varies pas toujours digestives Toujours pathologiques chez le nouveau n : urgence

Le plus souvent bnins chez le nourrisson et lenfant Mais parfois rvlateur de pathologies graves voquer systmatiquement Traitement repose sur la prise en charge de la cause

QUIZZ Dr THOMASSIN Le 06/02/09 Parmi les pathologies ci-dessous, quelles sont celles pouvant entraner une dshydratation aigu ? A. Gastro-entrite aigu B. Allergie aux protines de lait de vache

C. Brlure tendue D. Maladie cliaque E. Fivre

Parmi les pathologies ci-dessous, quelles sont celles pouvant entraner une dshydratation aigu ? A. Gastro-entrite aigu B. Allergie aux protines de lait de vache C. Brlure tendue

D. Maladie cliaque E. Fivre Quel est le principal germe responsable des gastroentrites aigus de lenfant en priode hivernale ? A. Adnovirus

B. Salmonella C. Shigella D. Clostridium difficile

E. Rotavirus Quel est le principal germe responsable des gastroentrites aigus de lenfant en priode hivernale ? A. Adnovirus B. Salmonella

C. Shigella D. Clostridium difficile E. Rotavirus La dshydratation aigu peut sexprimer

cliniquement par : A. Yeux cerns B. Perte de poids C. Soif

D. Absence de larmes E. Dpression de la fontanelle antrieure La dshydratation aigu peut sexprimer cliniquement par : A. Yeux cerns

B. Perte de poids C. Soif D. Absence de larmes

E. Dpression de la fontanelle antrieure En cas de dshydratation aigu sur GEA, il est prconis de donner : A. Eau pure B. Coca cola

C. Solut de rhydratation orale D. Soupe de carotte sale E. Eau de riz

En cas de dshydratation aigu sur GEA, il est prconis de donner : A. Eau pure B. Coca cola C. Solut de rhydratation orale

D. Soupe de carotte sale E. Eau de riz Quelles sont les propositions exactes : Au dcours dune GEA avec dshydratation minime <5% : A.

B. C. D. E. La ralimentation doit tre reprise aprs 24h de solut de rhydratation orale Lallaitement maternel doit tre poursuivi Si le NRS <3mois, la ralimentation peut se faire par un hydrolysat de protines de lait de vache Si NRS >3mois, la ralimentation se fait obligatoirement par un lait sans lactose Le SRO doit tre poursuivi entre les biberons ou

ttes Quelles sont les propositions exactes : Au dcours dune GEA avec dshydratation minime <5% : A. B. C. D. E. La ralimentation doit tre reprise aprs 24h de solut de rhydratation orale

Lallaitement maternel doit tre poursuivi Si le NRS <3mois, la ralimentation peut se faire par un hydrolysat de protines de lait de vache Si NRS >3mois, la ralimentation se fait obligatoirement par un lait sans lactose Le SRO doit tre poursuivi entre les biberons ou ttes

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