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LES BACTERIES MULTIRESISTANTES Hospitalires Dr O. Bajolet DCEM1 Bactries Multirsistantes Dfinition dune bactrie multi-rsistante Bactrie qui a accumul des mcanismes de antibiotiques, naturels ou acquis rsistance aux Consquences Ces bactries ne sont plus sensibles qu un petit nombre dantibiotiques habituellement actifs Risque dchec thrapeutique Diffusion des BMR Hospitalires Reflet transmission croise Politique Utilisation Antibiotiques Bactries Multirsistantes Hospitalires Staphylococcus aureus mticillino-rsistant Entrobactries productrices de -lactamase spectre tendu Acinetobacter baumannii

Pseudomonas aeruginosa R TIC/CAZ/IMI Enterococcus rsistant aux glycopeptides Rservoir = Patients infects et/ou coloniss Principal mode de transmission = MANUPORTAGE BMR HOSPITALIERES Sites de Portage Transmission Croise Pression de slection antibiotique Contamination environnement hospitalier Nez, peau +++

+ + Entrobactrie productrices de BLSE Tube digestif +++ + - Entrocoque rsistant la vancomycine Tube digestif ++ + +

Acinetobacter baumannii rsistant la ticarcilline Oropharynx Peau Tube Digestif ++ + ++ Pseudomonas aeruginosa Multirsistants Oropharynx Tube Digestif + +

++ Staphylococcus aureus rsistant la mticilline Staphylococcus aureus rsistant la mticilline SARM Historique Description des premires souches en 1960 Diffusion rapide au sein des tablissements 1970 10% des souches de S. aureus - Clone Genta R 1980 20% des souches de S. aureus Clone R Quinolones 1990 30-40% des souches de S. aureus Clone Genta S 1995-2000 Souches VISA Diffusion CLONALE Evolution of Drug Resistance in S. aureus Penicillin S. aureus

Methicillin Penicillin-resistant [1950s] S. aureus [1960s] [1997] Methicillin-resistant S. aureus (MRSA) Vancomycin [1990s] Vancomycin- resistant S. aureus 2002 Vancomycin intermediateresistant S. aureus (VISA)

Vancomycin-resistant enterococci (VRE) OX FOX FOX OX P SAMR P SAMS Mcanisme de Rsistance la mticilline Chromosome de S. aureus Chromosome de S. aureus Gne mec A

Cible =peptidoglycane Bta lactamine PLP2 SAMR Bta lactamine PLPa SAMR SAMS SAMR Lactamines Pnicilline G Oxacilline R S

R R Aminosides Tobramycine Gentamicine Amikacine S S S S/R * S/R * S/R * Macrolides Erythromycine Pristinamycine S S S/R

S S S/R Ttracyclines Glycopeptides Vancomycine Teicoplanine S S S* S* Quinolones Pefloxacine S R

Divers Cotrimoxazole Rifampicine Fosofomycine Acide fucidique S S S S S/R S/R S/R S/R Staphylococcus aureus rsistant la mticilline -SARM Frquence Bactrie multirsistante la plus frquente dans les hpitaux 1 patient pour 100 admis Enqute portant sur les 4 BMR hospitalires 60,8% des BMR Infections diverses secondaires un portage

Bactrimies, Infections urinaires, ISO, etc... Rservoir Patients infects (plaie, urine, crachat,...) Patients coloniss (cutan - nasal) !!!! La colonisation peut durer vie Virulence Pouvoir pathogne identique aux souches sensibles T R A N S M I S S I O N Rpartition des patients porteurs de SAMR INFECTIONS

Bactrimie Infections cutanes urinaires, pulmonaires Patients coloniss connus Colonisation Patients coloniss inconnus Rpartition des SAMR en Europe Itali e France 34,4 33,6 30,3 Espagne Belgique 25,1 21,6 Autriche

5,5 Allemagne 1,8 Suisse Hollande 1,5 Sude 0,3 Danemark 0,1 0 5 10 15 20 25 30

35 % de SARM/SA Voss A. et al, Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1994;13:50-55 S. aureus invasifs rsistant la mticilline en Europe 4% <1% 43 % 2% 19 % 20 % 29 % 27 % 50 % 73 % 45 %

17 % France et Slovnie : , tous les autres Donnes EARSS 2007 Evolution de la rsistance la mticilline des S. aureus 2001 : 33% 2004 : 28% EARSS 2007 Entrobactries productrices de -lactamase spectre tendu (EBLSE) Entrobactries productrices de -lactamase spectre tendu (EBLSE) Historique Description des premires souches en 1984 Premires pidmies dcrites en 1985 Diffusion tous les tablissements de soins franais en 1990 Diffusion CLONALE Classiquement : Epidmies hospitalires Cas communautaires exceptionnels Espces concernes :

Klebsiella pneumoniae et Enterobacter aerogenes +++ Rarement Escherichia coli, Salmonella spp., Proteus mirabilis Actuellement : Apparition de nouvelles enzymes de type CTX-M chez E. coli Cas communautaires et nosocomiaux Entrobactries productrices de -lactamase spectre tendu (EBLSE) Rservoir Patients infects (urine, plaie,hmocultures, crachat,...) Patients coloniss (tube digestif++++) !!!! La colonisation peut durer vie Infections Secondaires un portage Urinaires (60%), Plaies, Bactrimies T R A N S M I S

S I O N Rsultats : Caractre pidmique ou sporadique des EBLSE ? Ex : K. pneumoniae BLSE Primer 4 Mars Avril Mai Juin Cas n1 Cas n2 Cas n3 1

Cas n4 Cas n5 Cas n6 Cas n7 K. pneumoniae BLSE 2 3 34 Primer 5 4 5 2 5 Rsultats : Caractre pidmique ou sporadique des EBLSE ? 100 pb 100 pb Avril

Ex : Enterobacter cloacae BLSE Mai Juin Juillet Aot 1 MC 2 GC 3 ED 4 DE 5 MB 6 CR 7 GiC chirurgie 1 E. cloacae BLSE ranimation 1 2

3 4 5 6 Primer 3 7 1 2 3 4 5 6 Primer 6

7 Rsultats : Caractre pidmique ou sporadique des EBLSE ? 100 pb 100 pb Ex : Escherichia coli BLSE Aminosides Enterobacter aerogenes Enterobacter aerogenes Phnotype sauvage BLSE Mcanisme de Rsistance aux bta lactamines Chromosome dentrobactrie Chromosome dentrobactrie Plasmide Gne BLSE TEM, SHV

Bta-lactamase Bta lactamine Bta lactamine PLP PLP Cible = peptidoglycane EBLSE Entrobactries productrices de btalactamase spectre tendu AMX AZM FOX TIC TZP

AMC CTX TCC CF CAZ IMI FOS GM TM AN PEF K. pneumoniae BLSE K. pneumoniae K. pneumoniae BLSE PENICILLINES

Amoxicilline Augmentin* Ticarcilline R S R R R R CEPHALOSPORINESCefalotine Cefotaxime Ceftazidime Cefpirome S S S S R R R R

MONOBACTAMS Azthreonam S R CARBAPENEMS Imipnme S S AMINOSIDES Gentamicine Tobramycine Amikacine S S S

S R R QUINOLONES Pfloxacine S R Les Problmes poss par les BMR Les 10 raisons de participer aux programmes de matrise des BMR Si on ne fait rien les BMR continuent diffuser

La diffusion de ces souches est un reflet indirect de la qualit des soins Indicateur de limplication des ETS depuis 2003 Les infections dues ces bactries sont trs souvent iatrognes Infection urinaire EBLSE +++ Sonds Bactrimie SARM +++Cathter Les Infections BMR peuvent tre graves 5 10 % des souches rsistantes sont isoles partir dhmoculture Les infections BMR posent des problmes thrapeutiques Risque dimpasse thrapeutique Les infections dues ces bactries cotent cher Antibiotiques - Augmentation dure sjour - Isolement Identification des BMR facile dans un service Risque mdico-lgal car acquisition hospitalire probable Les taux dinfections nosocomiales et des taux de BMR voluent dans le mme sens Sengager viter de dissminer ces BMR, cest sengager dans une dmarche damlioration de la qualit des soins

POLITIQUE DE MAITRISE DE LA DIFFUSION DES BMR Isolement Technique/Gographique Dpistage et Signalisation Traitement des patients INFECTES EVALUATION = SURVEILLANCE R SAM CHOIX DES BMR PRIORITAIRES Potentiel Pathogne lev Et Caractre commensal (portage cutan, pharyng et digestif) Et Frquence Et Diffusion clonale SARM EBLSE

selon pidmiologie locale Espces essentiellement saprophytes Emergence favorise par Antibiothrapie Diffusion clonale limite PAR, EBCASE, ABR (selon pidmiologie locale) Isolement Technique et Gographique Patient suspect dtre porteur Patient Patient Patient Patient multi-hospitalis ayant t hospitalis en ranimation antcdent de colonisation et/ou infection de BMR institutionnalis (Maison de retraite, centre rducation) Patient porteur (colonis ou infect) Dure : Toute lhospitalisation et en cas de R-hospitalisation Dpistage des Patients porteurs Signalisation

Dpistage Patients SARM couvillonnage Nasal Cutan ECBU EBLSE couvillonnage Rectal A. baumannii couvillonnage Rectal Signalisation Logo Indique chacun quil est impratif de prendre des prcautions particulires Systme Information Consultations Lettre de Transfert Mdecin traitant Traitement des Patients Traitement des Patients Infects Dcontamination SARM Mupirocine-Bactroban Application dune pommade nasale Douche avec un savon antiseptique

Efficacit discute Vrifier labsence de recolonisation Indicateurs de Surveillance des BMR Pourcentage de Rsistance dans lespce % SARM, % Kp BLSE.. Indicateurs dIncidence ++++ Nombre absolu de Patients porteurs de BMR isoles dans des Prlvements vise diagnostique = Nombre de cas incidents Donnes exprimes / 100 patients admis en Court sjour / 1000 journes dHospitalisation pour tous les secteurs Autres Indicateurs Rpartition des espces BLSE/ Entrobactries N et Incidence des patients ayant acquis une BMR dans un hpital = Ampleur de la transmission Dlai mdian dacquisition des BMR Ex 1999

13 jours/SARM 14 jours/ EBLSE BMR en France Extrapolation : 62 000 68 000 cas de SARM/an dont 5000 bactrimies BMR CHU de Reims Matriel et Mthodes : Description du CHU de Reims 1817 lits SLD : 20,4% SSR : 13,8% Court Sjour : 63,4% Psychiatrie : 2,4% Court Sjour : 339 836 JH SSR : 86 143 JH 66 036 admissions

Psychiatrie : 5 155 (file active) Dure Moyenne de Sjour : 5,15 j SLD : 134 789 JH *Donnes 2005 Evolution des taux dincidence des EBLSE et des SARM 2001 2008 0,70 0,60 0,50 0,60 P < 0,0001 0,64 0,60 0,52

0,40 0,40 0,30 0,38 SARM/1000JH 0,36 P < 0,01 0,20 0,10 0,38 0,03 0,04 0,04 0,03 0,05

0,09 0,12 EBLSE/1000JH 0,00 2001 2002 1 EBLSE/18 SARM 2003 2004 P<0,001 2005 0,18 2006

2007 2008 1 EBLSE/1,7SARM Evolution de la prvalence de la rsistante loxacilline chez Staphylococcus aureus 1600 1400 1200 22,80% 30,80% 32,90% 33,10% 363 432 473

451 32,30% 475 1000 33% 385 35,60% 25,90% 277 449 800 600 400 1136 994 973

966 913 2000 2001 22,80% 22,09% 209 209 707 737 2006 2007 19,05% 197 SAMS

792 783 812 2003 2004 837 200 0 1998 1999 2002 2005 Histogram me 4 SAMR 2008

Rpartition des cas de SARM par type de prlvement 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 33 52 35 34 22 31

2003 2004 2005 2006 2007 2008 hmoculture Resp Protg DIV Cutan Pus profond ou sreuse Resp non Protg ECBU Autres Rsultats EBLSE - Evolution annuelle au CHU de Reims 300

250 212 200 193 150 147 100 50 21 50 2 53 49 36 17

7 28 25 24 28 25 0 73 47 16 31 31 10 21 57 26

88 85 49 34 39 51 101 65 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Prlvem ent vise diagnostique Dpistages rectaux 1er program m e de m atrise des BMR (EBLSE) 2me program m e de m atrise des BMR (EBLSE) Rsultats Rpartition des EBLSE selon les espces bactriennes Enterobacter aerogenes

Escherichia coli Proteus mirabilis Providencia stuartii Enterobacter cloacae Klebsiella pneumoniae Cirtobacter sp Total 2001 13 6 1 3 3 3 29 2002 26 6 2 1 1 1 37

2003 12 9 2 1 24 2004 9 12 1 1 5 28 2005 6 21 6 5 1 39 2006 2 37

1 9 2 51 2007 2 47 14 2 65 2008 5 84 8 4 101 Emergence dE. coli +++ Diminution de lespce pidmique et nosocomiale : E. aerogenes La nouveaut de 2007-2008 Epidmie Enterococcus rsistant aux glycopeptides en N de cas

10 Nphrologie 8 8 6 4 2 4 3 2 2 0 1 0

0 0 0 0 0 0 0 409 patients contacts : 296 37 56 20 indemnes dcds patients contacts patients porteurs ERV

CONCLUSION Efficacit des Programmes de matrise si ils sont appliqus Importance du respect des prcautions standards Evolution proccupante entrobactries BLSE : Emergence Escherichia coli BLSE Matrise de la pression de slection lie aux antibiotiques ++++++ Et la consommation en antibiotiques??? Donnes europennes ECDC 2007

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